2013年5月22日 星期三

面對一隻診斷為非阻塞性的消化道蠕動遲滯的兔子


這算是臨床上非常常見的問題
而治療就是要非常積極的內科療法
(雖然有些獸醫會直接開胃,把胃內容物清空,但那其實是一個非常詭異的邏輯)
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery

如上述兩個不同資料來源所說的...
當胃內毛和食物等物質糾結成一團時
我們就需要一個很激進的內科療法去扭轉乾坤!
(aggressive medical management)
胃切開是很少被需要的!
(gastrotomy is rarely necessary)

治療的同時也要針對不同病例的情況
去治療或預防相關的併發症

而內科療法中最重要的是什麼呢?
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
*rehydration的中文可以翻譯為補充液體
沒錯!就是輸液治療!
所以請不要再相信哪一位跟你說兔子打點滴會休克的獸醫了!
(大五的學妹在南台灣的親身體驗==)

輸液治療要怎麼進行呢?
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
是的!
同時進行全身和胃內容物的補充液體
比較嚴重的病例會建議同時併用口服靜脈輸液
但是大家也都知道...
要從嘴巴一管一管的餵給兔子喝水或其他流質的食物
大部分的兔子都是蠻抗拒的
而在掙扎抗衡的過程
生病的兔子就更加緊迫了!
而緊迫又是一個導致消化道蠕動遲滯的因素
又變回一個惡性循環了@@

那我們到底該怎麼做比較好呢?
不要怕...paper都有寫!
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
沒錯!就是放置鼻飼管~
要幫一隻兔子放置鼻飼管相當的簡單
也不需要鎮靜
可以說是在治療整個GI stasis中C/P值很高的一個療程

只是要注意的是...
不要將鼻飼管放得太深或是誤入氣管(一定要拍X光確認)
管子的末端只需要放置在食道底部(大約第9-10肋間)即可


除了輸液治療之外
還需要特別注意一些併發症
像是hepatic lipidosis(脂肪肝)和gastric ulceration(胃潰瘍)
觀察有無出現黑糞在兔子判斷消化道出血是不可靠的
通常是透過症狀和血檢來判斷
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
啥咪!!母兔還比較容易胃潰瘍!!!
嗯...作者的經驗是如此啦~
所以大家如果遇到母兔的話就要特別注意囉!
治療上可以給予的藥物如下
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases

由於這方面的疾病在兔子非常常見
而積極的內科治療又涵蓋相當多的部分
每一個case都要能夠做積極的內科治療
這個時候就需要強大的口訣啦~~~

我的口訣是:RNA APP

R:rehydration 同時給予口服和全身補液 (鼻飼管很重要)
N:nutrition 灌食給予足夠的營養
A:antibiotic 給予預防性的抗生素(預防dysbiosis)
A:analgesia 止痛 (temgesic,如果血檢正常可以用meloxicam)
P: prokinetics 促進消化道蠕動(ranitidine、metoclopramide)
P: prevent gastric ulceration 預防胃潰瘍 (母兔容易發生~請愛用sucralfate)



你這樣說不對阿!
醫生!我的兔子就是胃切開取出那些胃內容物之後
就好了阿!!!

難道你沒發現
做完胃切開之後的住院加護治療
符合上述的六大治療原則嗎?
RNA APP

嗯...是的
結果一個GI stasis的病例
術前不徹底積極的執行RNA APP
術後因為做了手術
開始積極的住院和內科治療做了積極的RNA APP
結果GI stasis好了...

好了!!!

天啊~~醫生真的是妙手回春阿~
做完胃切開就好了耶!!
(..........)

你難道忘記術後有住院積極的內科治療了嗎?

住院術後照顧的內容不就是
輸液治療    R
灌食(餵食)  N
給予抗生素   A
止痛   A
給予消化道蠕動促進劑  P
給予胃粘膜保護劑預防胃潰瘍   P

嗎?

哎呀~不管啦
反正會好就好阿~
就算真的多做了胃切開!
兔兔活下來就好~

節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
這段寫的是急性胃鼓脹的胃切開
預後是有待觀察...到...不佳

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
這裡寫的是胃切開是一個容易導致術後沾粘的手術

術後沾粘有多可怕呢?
常常會導致死性的ileus(梗塞)
而且非內科藥物所可以控制的ileus



最後來點題外話:

最近甚至聽說
有獸醫給予消化道蠕動促進的藥物去診斷是阻塞性還是非阻塞性
乍聽之下很合理...
其實根本是超恐怖!!!!
任何有基本醫學常識的人都知道
只要有一絲絲懷疑可能是阻塞性的消化道障礙時

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
沒錯!只要不能排除有可能是阻塞性的消化道疾病
就不可以給予任何消化道蠕動促進劑...

另外...還有人說
要先讓兔子吞造影劑看會不會通過去診斷有沒有阻塞
阿...老實說我真的查不到可以直接反駁的資料

因為這句話根本不合邏輯!
當我們懷疑阻塞性的急性胃鼓脹
根本沒有時間
根本沒有時間
根本沒有時間
去灌鋇劑等...等...等結果!
這是一個非常非常緊急的事情

通常都需要立即的開刀處理!
或至少先做舒壓的動作再開刀

節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases

再者...診斷阻塞性的胃鼓脹
不需要灌鋇劑(造影劑)就可以診斷了
一般的X光就可以了

醫生說要造影劑的阿!!!

不多說...自己看

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
懂嗎?
sharply!
sharply!
sharply!

看沒有造影劑的X光就會很清楚的不一樣了!
(如果不確定的話,需要再多拍幾次X-ray)

再者,急性胃鼓脹做胃切開前
每一個病例都一定要先嘗試
經由鼻飼管或經口胃管放氣舒壓

節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases

請看上面的最後一句...
should always be attempted

你們的兔兔胃切開前有嘗試要先放氣舒壓嗎?
沒有的話...為什麼?
不要問我...問你的教宗


不看paper也無所謂
不看教科書也無所謂
用我們小小的大腦思考一下....

假設給予了造影劑...
造影劑停滯在胃裡面...
你怎麼知道是因為胃停止蠕動的關係
還是阻塞的關係

根本無法區分阿!!
所以不是不能用鋇劑
是鋇劑不是這樣用的!!
鋇劑(barium)是拿來區別診斷別的東西用的!!


節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases


還有...把任何一隻正常的兔子做胃切開
都可以發現像是網路上盛傳醫生執行胃切開取出的東西
所有正常的兔子胃裡面本來就充滿著食物和毛髮!
取出來又怎麼樣!
沒取出來又怎麼樣!

剃毛減少毛髮的攝取更是一個謬論!
都說了是GI stasis 或 ileus造成的
跟吃進去胃內的毛髮無關!
節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
急性胃鼓脹的病例
不論是手術或是死後解剖
造成死亡的原因大都是由於一個小小和糞便一樣大的毛球
剛好堵在小腸的某一處(通常是靠近幽門~小腸中段處)
跟胃裡面取出的食物和毛髮...無關!!!

當然有一個情況例外
就是如果真的有認真的執行了RNAAPP原則
已經過了3-5天了...
狀況仍不見改善
就要考慮開腹探測了
但不是開胃探測!!
是要搜尋全腹腔是否有任何異常
可能會導致頑固性的ileus
像是...術後沾粘或者腫瘤~



好了
不再多說了

反正你們既然都已經找到你們的教宗了
我多說也是無益
只是被別人覺得我在攻擊其他醫師而已

7 則留言:

  1. 作者已經移除這則留言。

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  2. 謝謝你,看了您的文章我覺得能更了解我的兔子。

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  3. 很有條理邏輯的論述!雖然造成阻塞這件事情與毛髮有無關聯目前似乎學界沒有定論,但我也是採取與您相同看法的!至少做胃切開拿毛髮這件事情實在匪夷所思,即便在其他物種應該也沒有拿此種術式來治療腸阻塞吧 =..= 感謝您的整理與分享!

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    1. 在其他物種還是可能會有一些異物會需要透過外科手術移除,只是在兔子或天竺鼠往往是需要更積極的內科治療(輸液和止痛)而非製造更多傷害的外科手術,這篇已經是我好幾年前寫的了,當時的文筆現在看起來還真是傷眼XD

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  4. 看完之後還是不太懂,跟您詢問一下
    我家兔子(約9歲),平常是放養的狀態,5/3不吃不喝帶去醫院發現胃鼓脹,醫生說先住院打蠕動確認是腸子沒力還是有堵住,隔天大了5~7顆便,再隔一天只大1.2顆(有吃一點點草),醫生說希望再留院觀察,但又問我兔子在外面會不會緊張,我說會(之前帶去南部住會不吃不喝),醫生又說那看我要不要帶回去,我想了一下選擇帶回去,醫生開蠕動藥跟益生菌
    5/5下午帶回去後,沒多久就有大便跟喝水還有尿尿,量有漸漸的恢復到平常的狀況
    藥吃到5/9的中午吃完,晚上還跟兔子玩了3.4個小時,睡前有看牠在吃東西(喝水忘了觀察),5/10中午起床就發現飼料沒吃完,胃又鼓起來了,又衝去醫院打點滴.皮下.止痛.消炎.蠕動,現在醫院休診關門了
    我該注意什麼(好無能為力...)

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    1. 一位獸醫師其實無法在不了解病患的基本資料(signalment)和沒有親自做過理學檢查前,給予太多的判斷,要知道腸道蠕動遲滯本身是個症狀(syndrome)而往往並非疾病本身,如果可以的話,完整地評估以找出可能導致GI stasis的原因,或許會有點幫助

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